编者按:为促进手术切磋与围术期治疗方案交流,提高临床医生早期肺癌患者围术期管理水平,推动胸外科早期肺癌治疗规范化,广东省胸部疾病学会、中国胸部肿瘤联盟(CATO)以及AME出版社共同主办“巅峰术决”2021 CATO手术大赛。大赛历时90多天,覆盖大连、北京、青岛、上海、成都、广州、郑州、武汉8座城市,群英荟萃,线上线下参与人数超过15000人。 经过7轮紧张、激烈的角逐,同济大学附属上海市肺科医院刘小刚教授、广州医科大学附属第一医院黄俊教授、北京协和医院张晔教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院祖育昆教授、中国医科大学附属盛京医院徐然教授、四川省人民医院李钢教授、青岛大学附属医院葛楠教授7位青年才俊斩获大奖,展现了新一代青年医生的学术造诣与风采。 2022年1月,CATO手术大赛将再次启动,延续精彩。近期,AME诚邀7位获奖选手畅谈手术背景,传递治疗理念,分享参赛心得。本期嘉宾为张晔教授,他在大赛中分享的主题为“VATS左上舌段+尖后段联合亚段(b&c)切除术”。 AME:您觉得本病例的要点或难点是?双肺多发病灶的个体化诊疗需特别注意哪些问题? 张晔教授:我在比赛中分享的是一个左上舌段+尖后段联合亚段(b&c)切除手术病例。患者自身的胸腔结构条件很好,且靶段的结构变异较小,肺叶间裂发育良好。所以,我认为本例手术的难点不在于操作,而在于术前决策。每一位胸外科医生在临床工作中都有可能遇到数量较多的、高癌变风险的小结节,尤其是累及双侧的情况,让人颇为头疼,术前需要反复考量。 本病例患者相对年轻,双肺多发病灶。综合考虑后,我们选择先处理左侧病灶,对右侧的数个病灶则做二期处理。实际上,因为每位患者都是一个全新的个体,其结节大小、分布位置及解剖条件等各不相同,所以对双肺多发病灶患者进行个体化诊疗时,我们面临的都是全新的问题,很难找到完全相同的病例作参考。 当然,尽管如此,还是有一些需要考虑的共性问题。在制定双肺多发病灶的个体化诊疗方案时,我们不仅要从医学角度出发,还要兼顾社会学甚至心理学。我们需要停下来思考,不能一味地做加法,有时还得做减法,如保留一些暂时无法切除的病灶,或为了尽量保留肺功能做一定的取舍等。对这类患者做术前治疗选择时,我常常反问自己:是不是所有问题都只能通过手术刀解决?是不是所有结节都需要切除?切得越多,患者获益就越多吗?真的能做到R0切除吗?为实现R0切除所付出的代价,是不是真的值得?如果患者日后长出新的结节,我们和患者还有没有退路? 借用习近平总书记的一句名言,“无论我们走得多远,都不能忘记来时的路”,无论我们的手术技术多么精湛,术前设想多么美好,都不能忘记做手术的初衷是在权衡利弊之后给患者提供最佳的、最合适的治疗。 此外,我认为过硬的手术技术是实现这些术前设想的重要保证,也是每一个年轻的胸外科医生孜孜以求的目标。 AME:对于早期肺癌患者的围手术期规范治疗,您有没有经验可以分享? 张晔教授:对于早期肺癌患者,手术是主要的治疗手段,其目标无非两个。 第一,为患者求得最佳的治疗效果。我们最理想、最终极的目标是治愈每一位患者。为了尽量实现这一目标,需要科学规划肿瘤切除范围,保证获得满意的阴性切缘,并进行合理的淋巴结采样和清扫。 第二,尽可能减少患者的代价和痛苦。因为大部分早期患者需要肺段切除或者复杂的联合肺亚段切除治疗,所以要做好术前三维重建,以求在术中实现精准切除,同时术中仔细辨认肿瘤和神经。此外,年轻医生要勇于迎接挑战,掌握多种复杂的肺段切除手术技巧,在不影响手术质量的前提下,减少切口数量,缩短切口长度,避免多余损伤,努力提高患者的恢复速度。 围手术期治疗中如能做好这两点,患者就能获得一个很好的治疗结果。当然,对于小部分相对早期的肺癌患者,术后还应给予必要的辅助治疗,特别是靶向辅助治疗,其也是围手术期治疗中非常重要的一部分。 AME:在早中期肺癌的术后靶向治疗中,如何合理选择一代和三代EGFR-TKI? 张晔教授:近五年来,有关早中期肺癌的术后靶向治疗研究颇为热门。基本上,每年重磅的学术会议如世界肺癌大会(WCLC)、中国临床肿瘤学会(CSCO)学术年会、美国临床肿瘤学会(ASCO)年会,都会公布一些重大的、振奋人心的研究结果。从广东省人民医院吴一龙教授牵头的ADJUVANT研究,到全球首项术后辅助靶向治疗取得OS阳性结果的EVAN研究,再到应用我国原研肿瘤药物埃克替尼的EVIDENCE研究,以及研究结果惊人、提前2年揭盲的ADAURA研究,可以说,靶向治疗已经惠及了越来越多EGFR敏感突变的肺癌患者。 虽然目前已明确靶向药物的疗效,但关于一代和三代EGFR-TKI的选择仍是一个摆在各临床医生面前的现实问题。归根结底,还是要从临床研究本身出发,准确解读这些研究。尽管这些研究整体的结果相近,但每个研究都有其局限性和优势,能给我们不同的启发。比如,只有ADAURA研究的入组人群包含肺癌ⅠB期患者,而EVAN研究更精准地指向了肺癌ⅢA期患者。同时,不同的药物有不同的适应证,且各有优势。一代药物价格相对低廉,可及性更好,而三代药物奥希替尼对远处转移的控制效果更好,能更显著地降低脑转移发生风险。 总之,只有更好地理解不同临床研究和药物间的差异,才能针对患者做出更合适的治疗选择。 AME:您觉得在大赛中最大的收获是什么? 张晔教授:我非常荣幸,也非常高兴能参加本次大赛。由于疫情,我最后只能在线上参加总决赛,但我仍感受到了现场浓厚的学术氛围。评委大咖们,如广州呼吸健康研究院何建行院长、同济大学附属上海市肺科医院朱余明教授、浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授、南方医科大学南方医院蔡开灿教授等前辈,非常乐于提携年轻的后辈。针对我的手术分享,他们言语之间皆是鼓励,同时也委婉地提出了一些不足和建议。比如本病例三维重建图像显示,在上舌段,靠近前段的位置有一个非常微小的结节,但我术中却没有找到这个结节。胡坚教授就这一情况进行了提问,并善意地引导我思考今后应如何避免类似情况的发生。这样的提问促使我更深入地思考,力求日后做到精益求精。 同时,我也看到了自己与他人的差距。广州医科大学附属第一医院、同济大学附属上海市肺科医院等兄弟单位的精英选手们手术技艺拔群、理论知识丰富、心理素质过硬,回答评委问题时应变得当,这也为我指明了今后努力的方向。 年轻一代是奋勇进取、勇于探索的主力。技艺的提高永无止境,相信随着我们技艺的不断提升,将有更多的患者因此获益。 AME:下一届大赛启动在即,您有什么心得可以分享给即将参赛的同行? 张晔教授:结合十几年的行医经历,我认为我们平时应该脚踏实地,认真对待每一位患者,做好每一台手术,勤思考,敢探索,善总结。 每一所医院、每一个科室、每一位老师都各有所长。作为需要不断学习的年轻医生,我们不能局限在自己的小圈子里,要多参与城市、地区以及全国同行间的学术交流,多交流心得体会,博采众长,互通有无,增长知识,开阔视野。 ——采访视频及文章转自“AME科研时间”公众号。
对于中年人来说,体检几乎是一场不可能得满分的测试。每一次考卷发到手,总会出现一些或大或小的bug。“结节”“囊肿”“钙化”“积液”,各种专业名词让人不明觉厉。 今天就来和大家谈一谈在体检报告上出现
高危对象 年龄>40岁,至少合并以下一项危险因素者: 1.吸烟≥20年包,其中包括戒烟时间不足15年者; 2.被动吸烟者; 3.有职业暴露史(石棉、铍、铀、氡等接触)者; 4.有恶性肿瘤病史或肺癌家族
医学界影像诊断与介入频道 2018-11-30 结节进行性增大一年余?真的要注意了! 文丨任斗 来源丨医学界肿瘤频道 肺部结节一直是大家关注的热点话题,好好地体个检,检出颗地雷,就算可能是哑的,也总难免人心惶惶,要不要赶紧手术,会不会恶化成肺癌?今天界哥就给大家分享一个肺部磨玻璃结节病例,沙场实战,学到的才是真刀真枪的本领。 1 真实病例,碰到该怎么办? 简单介绍下病史:患者为47岁女性,常规体检发现右上肺结节,当时服用了消炎抗生素,但是消退不明显。一年后患者再次体检,此时结节明显变大变实。 下面这张图是患者初次发现结节时的CT图: 2 什么是GGO 病变? GGO(Ground grass opacity)是磨玻璃样改变的简称。在肺部CT影像上表现为密度轻微增加,增加程度小于实性改变,呈模糊的云雾状,并可见其内血管和支气管纹理。 根据肺部磨玻璃影内部成分均一程度的不同,GGO又可分为单纯磨玻璃影(pGGO)及混合型磨玻璃影(mGGO)。GGO病变的鉴别范围包括感染性病变、肿瘤等多方面。 由于早期肿瘤也可表现为GGO,因此针对GGO病变予以单纯手术切除后,可以达到肿瘤长期治愈的效果,5年生存率几乎100%。而且,如果病理分期为I期的话,还免去了术后辅助治疗。因此,在临床上加强对于GGO病变的随访是有重要意义的。 3 针对GGO,我们该如何采取随访呢? NCCN指南指出,对于GGO病变首先需结合临床分析。首先看患者患癌的几率有多大,中老年人,长期吸烟史,患癌的几率更高些,更应该足够重视。 其次结合GGO 病变的影像学特征,看它符合肿瘤影像的特点有哪些,比较常见的恶性影像学特征包括:分叶、短毛刺,胸膜凹陷及牵拉征,如果行高分辨CT检查,可以发现向肿瘤供血的血管。 NCCN最新版指南依据结节的大小及患癌的风险作出了一个如下的流程图: 结节<6 mm时,可不必常规随访。 结节在6-8 mm之间时,建议每6-12个月定期随访,病情稳定后延长至每18-24个月一次。 结节>8 mm时,每3个月随访一次,可考虑PET/CT或活检。 而对于具有以上高危因素的高危患者: 结节<6 mm时,即需要每12个月定期随访直至病情稳定。结节>6 mm时,随访频率与低危患者一致。 4 该患者是否需要术后辅助治疗? 从患者的术后病理报告来看,患者术后的病理分期为T1N0M0 IA期。无论是依据NCCN指南还是中国版的肺癌指南,这个病例都是不需要术后辅助治疗的。但是,如果我们细看这个报告,我们认为有两个问题值得探讨: 1 术中淋巴结清扫数目的问题 从这个病理报告可以看出,清扫的支气管残端旁淋巴结为0/4,而更高组别的淋巴结如肺门和纵膈淋巴结则未见报告。那么肺癌的淋巴结清扫到底有什么要求呢? 中国版的2017版肺癌指南指出,肺癌手术应该做到完全切除,完全切除的标准是: 1. 切缘阴性,包括支气管,动脉,静脉,支气管周围,肿瘤附近组织; 2. 淋巴结至少清扫6组,其中肺内3组,纵膈3组(必须包括七区); 3. 切除最高淋巴结阴性; 4. 淋巴结无结外侵犯。 从该患者术后病理报告来看,患者的淋巴结清扫状况似乎不足,然而,日本也进行过一项选择性淋巴结清扫对比系统性淋巴结清扫的研究,显示,对于部分早期患者,开展选择性纵膈淋巴结清扫可以实现较好的疾病控制率。 我国陈海泉教授也在JTD杂志发表过类似的综述,对于早期肺癌,经过术前的充分评估,实行选择性淋巴结清扫术,对于特定患者,可能也是临床可行的策略,可以减少手术创伤,缩短住院时间。 2 该患者术后可以辅助TKI 治疗吗? 2017年吴一龙教授发表在《柳叶刀 肿瘤》上的ADJVANT研究表明,对于术后非小细胞性肺癌合并EGFR突变、淋巴结分期为N1/N2病人,采用TKI术后辅助治疗,对比标准的NP方案化疗,既取得了18个月的DFS,又让患者容易接受该治疗方案,提高了治疗的依从性。同样,天津肿瘤医院的王长利教授也开展了类似TKI术后辅助治疗的临床研究(EVAN),结果如出一辙。 但是,必须指出的是,入组的人群都是有化疗指针且合并突变的特定人群。该患者从术后病理来看,本身不需要术后辅助治疗,就更谈不上术后辅助靶向治疗的问题。 5 该患者术后如何随访? 根据CSCO肺癌治疗指南,对于I-II期肺癌患者,需在手术后前2年,每6个月随访一次,内容包括体格检查,肺部CT平扫,腹部CT或者B超等,术后3年以上,则每年随访一次即可。该患者可以参照上述指南进行随访。 目前临床上GGO病变已是较为常见的事,建议医生朋友们提高警惕、遵循指南规范,争取肺癌的早期发现和根治。当然,这例早期肺腺癌的成功根治,也有赖于患者及时体检进而发现病变,所以,界哥最后还是要呼吁大家,增强体检意识,有益无害。万一检出早期癌症,还能早诊早治,以绝后患。
肺部结节是指肺部出现直径小于3 cm的点状异常,通常是在接受X线或CT检查时意外发现。肺部结节有一颗出现的,也有可能多颗出现,甚至布满两侧肺脏。根据美国的研究调查显示,每1000例胸部X线常规检查时约有1~2位患者会出现肺部结节。 对于肺部结节的处理,原则上医生通常会采取下列四种处理方式: 1 切除结节; 2 将切下的结节做切片检查; 3 定期以胸部X线片追踪观察; 4 不理它。 至于哪一种方式才是最好的选择,则需视结节的大小、形状、有无钙化、一系列X线片检查的结果以及患者的意愿而定。一般来说: (1)0.5 cm以下结节:追踪观察、暂不处理。 (2)0.5~1.0 cm结节:可进一步处理或追踪观察即可。 (3)1.0 cm以上结节:若结节的形状像恶性肿瘤,则应进一步检查及治疗。 当医生发生肺部结节时,这时我们要探究:为什么会引起肺部结节? 常见的原因,现简单归纳如下: (1)恶性肿瘤:有可能是原发性肺癌或转移性癌症。若是原发性肺癌,通常属于初期阶段。但若是之前有肝癌、乳腺癌或大肠癌等癌症的病 史,肺部结节则应慎重处理。 (2)良性肿瘤:硬化性血管瘤、缺陷瘤。 (3)感染性结节:也就是因感染后形成的结节,包含肺结核、细菌引发、真菌引发。 (4)其他:昔日炎症遗留下来的瘢痕。 因为引起肺部结节有这些原因,于是可知发生的可能性很多,所以当肺部结节小于1 cm时,我建议: (1)先观察。 (2)3~6个月后安排再做一次胸部CT。 可是,有些患者会很着急,忧心肿瘤会长大。其实这也需要静心面对,因为肺癌细胞也是人类身体的细胞,有一定的成长速度,若要肿瘤体积长大成两倍,平均一般也需要3个月,也就是90~100天的时间。所以除非是生长得非常快的恶性肿瘤,否则3个月的观察期是很必要的。 然而,3个月的观察期,又要观察什么呢? 主要是看:结节是否因炎症引起的,若是因炎症引起会渐渐缩小,甚至消失了,因而可以断定当初是肺部有炎症。 另外,3个月的观察期后,如果结节的体积仍然一样大,医生则会这样处理: (1)0.5 cm以下:观察、不处理。 (2)0.5~1.0 cm:若节结的形状像恶性肿瘤,可考虑处理,否则可继续追踪。 (3)1.0 cm以上:若形状像恶性肿瘤,考虑切除。 所以判断结节是否需要积极处理的关键:结节的形状究竟是像良性还是像恶性病变(表1)。 原则上说恶性结节,尤其原发性肺癌,通常它的形状及边缘不规则,具有一定的特征。比如肺腺癌是从肺部肺泡细胞开始,它沿着肺泡壁里的空隙处生长,长的类似淡淡的棉花状,医学上称为“肺部磨玻璃密度影(Ground Glass Opacity,GGO)”。结节长得似毛玻璃状,发现是原发性肺癌的概率高,但有幸的是,此种恶性结节多属于初期肺癌,淋巴结或远处转移的概率也较低。 为什么1 cm以上毛玻璃病变就应考虑切除呢?肿瘤在体积很小的时候切除,采用胸腔镜手术即可,局部切除,伤口很小,尤其不必切除整个的肺叶。术后恢复也很快,2~3天即可出院。 所以判断结节是否需要积极处理的关键在于结节究竟是良性或恶性病变。 另外,有一种形态的结节,长的形状很圆润扎实,因为长得扎实,于是当它的直径在1 cm或1 cm以下时,要判断是良性还是恶性就不容易,因为它有可能是原发性或转移性肺癌,也有可能是以前肺炎留下来的瘢痕。因此,1 cm以下的、长得比较扎实的结节,要区分是良性还是恶性较为不容易。 但是直径超过1 cm、形状扎实的结节,不论是良性还是恶性,都要切除。因为1 cm以上的肿瘤,其中不免都会有恶性成分。 当然每一位医生对于结节的处理,都有不同的观念。有的医生认为结节只要没有变化,不必管它,但我觉得这样处理存在着危险。 因为癌细胞的长大不是依着身体成长方式或速度而成长,它可能因为基因尚未突变,停留在冬眠状态,但也可能出现突变,造成肿瘤迅速长大或转移。因此,当我们发现直径大于1 cm肿瘤时,还是要早期诊治。
双肺多灶磨玻璃病变:北京胸外科青年医师病例讨论纪实 以肺磨玻璃病灶为表现的多原发肺癌的发病率呈逐年上升趋势。该类疾病发生发展与经典肺癌有所不同,其发病原因及治疗策略受到胸外科医师及患者的密切关注。我们记录了北京胸外科青年医师基于一例双肺多灶磨玻璃病变诊疗策略开展的讨论过程,集中反映了本病诊治的关键点和人文思考。 1 病历简介 患者男性,56岁,因双肺多灶磨玻璃病变于2016年1月18日收住北京协和医院胸外科。 现病史 患者2015年9月体检发现双肺多发散在斑片状阴影,部分病灶内部见空洞样改变,边界较清楚、欠规则,部分病灶边界模糊,予头孢类、左氧氟沙星、氯雷他定静脉输注抗炎治疗半个月。2015年10月复查胸部CT,双肺病变无明显变化。继续口服阿莫西林至2015年12月,再次复查胸部CT提示双肺肺野内见散在片状及磨玻璃样密度增高影,边界欠清,部分病灶内可见多发小空洞,其中右肺上叶尖段病灶周缘可见细长毛刺,中叶外侧段病灶邻近血管受牵拉,余肺纹理尚清晰,纵隔内未见明显肿大淋巴结(图1)。 图 1 2015年12月患者CT示双肺肺野内见散在片状及磨玻璃样密度增高影(箭头),边界欠清,部分病灶内可见多发小空洞 (A.右肺上叶病灶;B.右肺下叶病灶;C.右肺中叶病灶;D.左肺上叶病灶) 2016年1月就诊于我院,查血隐球菌抗原(-)、G试验 67.90 pg/ml、淋巴细胞培养(+),混合淋巴细胞培养+干扰素测定:混合淋巴细胞培养+干扰素(A)0FC/10S6MC、混合淋巴细胞培养+干扰素(B)0FC/10S6MC,超敏C反应蛋白 1.03 mg/L,降钙素原<0.05 ng/ml,肿瘤标志物:糖链抗原19-9 10.4U/ml、癌胚抗原2.04 ng/ml、癌抗原125 8.2 U/ml、胃泌素释放肽前体 55.7 pg/ml、Cyfra211 2.02 ng/ml、糖链抗原242 8.3 U/ml、神经元特异性烯醇化酶 17.2 ng/ml、糖链抗原72-4 1.7 U/ml、鳞状细胞癌抗原 0.8 ng/ml、癌抗原15-3 7.5 U/ml、特异性组织多肽抗原 48.35 U/L。正电子发射断层显像/计算机体层成像(PET/CT)提示双肺多发放射性摄取异常增高斑片、磨玻璃结节及空洞,大小0.7~2.4 cm,标准化摄取值(SUV)1.3~3.8,其中右肺上叶后段结节最大,大小约1.6 cm×2.0 cm×1.2 cm, SUVmax 3.8,不除外恶性(图2)。 图 2正电子发射断层显像/计算机体层成像示双肺多发放射性摄取异常增高斑片、磨玻璃结节及空洞(箭头),大小0.7~2.4 cm,标准化摄取值1.3~3.8(A.双肺上叶病灶;B.右肺下叶病灶;C.右肺中上叶病灶;D.全身扫描相) 为进一步诊治收入胸外科。患病以来,患者偶有咳嗽,咳少量白粘痰,不伴发热、胸痛、呼吸困难、乏力、盗汗。睡眠、食欲可,大小便正常,体重无明显变化。 既往史 平素身体健康状况一般,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认重大手术、外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。吸烟30余年,30支/d,已戒烟4个月;饮酒30余年,平均3~4两/周。适龄婚育,配偶及子女体健。否认家族中有类似疾病史,否认家族性精神病、肿瘤病、遗传性疾病病史。 入院检查 查体正常,无阳性体征发现。心电图、超声心动图、肺功能检查均基本正常。 2 讨论第一站:诊断及手术策略 中国人民解放军总医院马永富主治医师 本例患者为双肺、多叶多灶含磨玻璃成分病变的患者,通过病史判断符合同期多原发肺癌的诊断标准[1-3]。 术前系统评估全面,可耐受肺叶甚至全肺切除手术。近年此类患者越来越多,胸外科参与的经验和证据也越来越足。作为胸外科医师,首先应考虑处理高风险病灶,然后根据患者的恢复情况决定相对安全病灶的处理方式,如分期手术、靶向药物治疗或立体定向放疗。此患者的6个病灶中,右上肺近胸膜病变、右下肺空洞病变均是肿瘤进展跨期的高风险病灶(近胸膜病灶易经胸膜播散、空洞病变易引发出血或气道内播散)。基于目前比较公认的手术原则,个人倾向先处理右侧胸腔病变,鉴于右上、右中、右下肺均有病灶,在综合考虑切净肿瘤、保留肺功能、保留左侧胸腔手术可行性的前提下,可考虑右上肺、右中肺、右下肺含病灶的大楔形切除术。术后根据病理、基因检测、恢复情况决定左上肺病灶的处理方案及时机。 中日友好医院苏昆松主治医师 同意上述分析。此患者的6个病灶在影像学上相对独立,未见转移、播散征象,各自具有早期肺腺癌的影像特点,属于表皮生长因子受体(EGFR)基因突变频率较高的类别[4],也意味着患者本身具有生存优势,积极治疗对患者预后具有正向意义。临床分期应按最高风险(最恶病灶)判定,目前判定为cT2N0M0 Ib期。同意先期处理右侧病灶,择期处理左侧病灶。 中国医学科学院肿瘤医院律方副教授 前两位同行均提出了积极的手术方案。胸外科医生处理磨玻璃病变(慢性增殖性肿瘤)患者的理论和实战经验越来越丰富,对于手术成功的信心和决心也越来越足。但对于此多灶病变患者,是否存在潜在的背景异常(驱动基因的改变),需要思考手术能否达到“干净”、“根治”,是否能真正延长患者生存期、改善患者生活质量[5-6],目前尚不得而知,故建议保守观察一段时间再作决定。 3 实境跟进北京协和医院第一次诊疗经过 多学科讨论: 1 呼吸内科肺癌专业组: 患者双肺多发磨玻璃病变,经抗炎无消散,随访近半年影像学基本稳定。PET/CT提示多个病灶有非炎性增殖活性,但不符合转移癌模式,考虑双肺多灶恶性肿瘤可能性大,目前缺乏病理依据。右肺内病变基本位于肺外带,呈部分磨玻璃性状,胸腔镜下病灶相关肺活检的确切性优于经支气管镜肺活检及CT引导下肺穿刺活检。患者及家属对于明确诊断、积极治疗的需求高,故建议胸外科行相关评估及方案设计。 2 胸外科: 经系统评估,患者心肺功能可以耐受多处活检乃至肺叶切除。右肺上、中、下叶病灶均有条件完成局部楔形切除。左肺上叶病灶散在于肺叶内,需行肺叶切除。双肺手术最好分期进行,先行右侧(多灶楔形切除),后行左侧(肺叶切除),以保证手术安全性。本例患者为多原发肺部恶性肿瘤可能,超过3处病变者,临床少见,此类患者在治疗方案的制定和选择上缺少临床指南,故需个体化制定,保证患者安全的同时最大程度控制肿瘤。 手术治疗 患者分别于2016年1月21日接受胸腔镜下右上、中、下肺楔形切除术,2016年2月25日接受胸腔镜下左肺上叶切除术,术后恢复良好。第一次术后病理回报:(右肺上叶、中叶及下叶病灶)侵袭性腺癌(乳头状及腺泡状生长为主),部分侵及肺膜。免疫组织化学结果:ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(阴性对照)(-),CK20(-),CK7(+),Napsin A(+),P40(-),P63(+),TTF-1(+)。第二次术后病理回报:(左上肺)多发侵袭性腺癌(呈腺泡状、乳头状及贴壁式生长),各病灶肿瘤增殖成分比例见表1;未见侵及支气管及肺膜;支气管断端未见癌;淋巴结显慢性炎。免疫组织化学结果:ALK-D5F3(肺癌)(-),ALK-D5F3(阴性对照)(-),CK20(-),CK7(+),Napsin A(+),TTF-1(+)。 基因检测 为了精确实现病理分期,进一步明确病灶性质,对手术切除的6个病灶均进行基因检测,结果见图3。右肺3个病灶均为KRAS突变,但位点不同;左肺3个病灶分别为BRAF/PIK3CA/ALK突变。具体分析如下: (1)右肺下叶:根据病理信息及突变个数和染色体改变数信息分析得出,肿瘤的恶性程度不高; (2)右肺上叶:具有KRAS p.G12C突变,且CCND1高度扩增,肿瘤的恶性程度较高; (3)右肺中叶:具有KRAS p.G12C突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高; (4)左肺上叶结节1:具有KRAS p.G12C突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高; (5)左肺上叶结节2:具有BRAF V600E突变,总突变数较高,肿瘤的恶性程度较高; (6)左肺上叶结节3:具有ALK突变,总突变数较高,染色体不稳定,肿瘤的恶性程度较高。 4 讨论第二站根据诊疗结果再次讨论并制定后续方案 北京朝阳医院胡晓星主治医师 此病例病灶数量足够多,病理检测完善,为我们呈现了多原发肺癌的真实世界情况。本患者经过双侧分期手术明确了6个病灶的组织病理学和基因证据,推断6个病灶均为腺癌,但其生长方式确有不同,其中4个为KRAS通路相关突变,另2个为BRAF、ALK突变,从基因层面证实了多原发肺癌的诊断,即患者抑癌基因发生了一些障碍,也回答了第一次讨论中的疑惑——此患者为何会同时有如此多的肺原发肿瘤的发生和发展。此患者无EGFR基因突变,不适合EGFR靶向治疗。KRAS、BRAF突变尚无靶向治疗药物,意味着预后可能稍差。故如患者心肺功能条件允许,推荐患者积极行辅助化疗,预防复发和再发[7-8]。 北京大学肿瘤医院阎石主治医师 同意上述观点。经过两次手术,患者的肺功能损失可耐受,并且获得了充分的证据。虽然患者病灶存在驱动基因层面的异常,但按最恶结节病理分期为pT2N0M0 Ib期,是否化疗尚无指南支持。个人认为可先以观察为主,根据随访有无复发再行辅助治疗。 北京协和医院胸外科张晔主治医师 本例患者为多原发肺癌,超过3处病变者临床少见,此类患者在治疗方案的制定和选择上,缺少临床指南,故需个体化制定。这也是此次深度讨论的目的。胸外科医师进行手术的目的是保证患者安全的同时最大程度控制肿瘤,术后是否进行辅助治疗对减少复发提出了更高要求。患者本人的意愿为在可接受范围的损失下最大程度减少肿瘤负荷,预防复发,这在一定程度上引导了临床决策。故建议经系统评估后行辅助化疗,方案建议为副反应温和的培美曲塞+铂类。 5 实境跟进北京协和医院第二次诊疗经过 多学科讨论: 1 胸外科: 经过两次胸外科手术,患者恢复良好,疼痛可耐受,无肺功能受限的表现。组织病理及基因病理结果提示6个肿瘤具有异质性,有胸膜侵犯,但无播散、转移的证据,判定为多原发肺癌。肿瘤分期按性质最恶结节计,为pT2N0M0 Ⅰb期,是否需要辅助治疗存在争议,结合患者多肿瘤体质,建议呼吸内科肺癌专业组进一步确定后续方案。 2 呼吸内科肺癌专业组: 患者多灶肺腺癌诊断明确,且多数有乳头、腺泡成分,单灶肺腺癌与多灶纯贴壁生长腺癌的治疗有所差异,肿瘤分期按性质最恶(可疑胸膜播散)计,故在临床分期上应判定为T1bN0M1a Ⅳ期,应积极进行辅助治疗。 后续治疗及随访 患者于2016年4月至7月行4程培美曲塞+顺铂联合化疗,过程顺利,无明显不良反应。截至随访日期2018年2月28日,精神好,无不适,活动耐量好,功能状态评分为100分(正常),影像学无复发和转移。 6 讨论第三站多原发肺癌诊疗策略的循证医学证据 中国人民解放军总医院马永富主治医师 本病例通过积极的极限肺部手术配合术后辅助治疗,获得了较理想的随访结果。多项研究显示,多原发肺癌的预后明显优于肺内转移癌,相比晚期肿瘤以化疗为主的模式,手术治疗在多原发肺癌人群中具改善预后的可行性。随着影像学技术用于早期肺癌筛查以及微创外科技术的发展,多原发肺癌经外科治疗有明显优势的证据越来越多。早年报道,多原发肺癌 5年生存率仅为 30%~50%。近年报道的生存数据非常可观,如Takamochi等[4]统计手术治疗多原发肺癌患者3 年和5年生存率分别高达 82.1%和 77.3%,预后明显好于肺内转移癌。Yang等[9]报道101例接受手术治疗的双侧多原发肺癌患者 3年和 5年生存率分别为 84.5%和 75%;该研究还指出,对于临床分期为Ⅰ期的双侧原发肺癌采取局限性切除,并不影响 其5年生存率。日本一项研究报道,多原发肺癌术后5年生存率高达 87.0%[10]。这些生存数据并不劣于单发肺早期肺癌,表明多原发肺癌患者可经手术获益。 中日友好医院苏昆松主治医师 本病例体现了综合治疗模式的成功,首先是胸外科对肺极限切除探索的成功。如何切得“恰到好处”是对胸外科医师的考验。Tsunezuka等[11]对多原发肺癌随访30余年,其认为对于双侧多原发肺癌,积极的手术效果极佳,根据病灶特征,可选择袖式切除或者局限性切除。Kim等[12]认为对于可手术切除的非小细胞肺癌伴其他肺叶磨玻璃病变的患者,若病灶直径≥8 mm,则应手术切除;反之则影像学密切随访,若病灶增大或出现实性变,则行手术切除。Trousse等[13]指出,肺段切除术/ 肺叶切除术+ 淋巴结清扫术是能够使多原发肺癌患者获得最好预后的手术方案,同时还指出术后辅助治疗可使患者获益。 北京协和医院梁乃新副教授 经过此病例,我们获得了比较清晰的多原发肺癌的治疗流程。此次讨论关于多原发肺癌的手术方式达成了一些共识: (1)对于异时性多原发肺癌,首发病灶一般按照非小细胞肺癌的手术方案进行治疗;第二原发病灶尽可能地行局部切除,局部切除具有低手术风险及低肺功能损失的优势,但若病灶直径>3 cm且分期较晚,建议行肺叶切除术+ 淋巴结清扫术。 (2)对于同时性多原发肺癌,病灶位于单侧同一肺叶者,多采用肺叶切除;病灶位于单侧不同肺叶者,一般较大病灶行肺叶切除,小病灶采取肺楔形切除;病灶位于双侧肺者,多采用分期手术,两次手术相隔1个月左右,遵循的手术原则是:先切除中央型、进展较快、病灶较大或伴有纵隔、肺门淋巴结转移的病灶,后切除周围型、进展较慢、病灶较小或无淋巴结转移的病灶;若分期较晚或患者难以耐受手术,可选择化疗、立体定位放疗、分子靶向治疗、光动力疗法、免疫治疗等其他辅助治疗手段。 7 专家点评 北京肿瘤医院吴楠教授 这是一个极富特色的病例,患者肺部病灶多达6个,且基因层面有差异,表明患者不仅存在肿瘤的“种子”,更存在肿瘤的“土壤”。通过手术获得了标本,同时又成功保留了患者肺功能;通过对影像学、病理学、基因等的分析,能够加深临床医师对肿瘤“土壤和种子”理论的深入认识,切实指导其临床诊治路径。 北京协和医院胸外科李单青教授 本病例为难得的多灶肺恶性肿瘤病例,患者心肺功能健全,治疗配合、意愿明确,能够耐受所有病灶切除手术及后续化疗,经过临床诊治后目前获得了满意疗效,也给临床提供了相当宝贵的资料和证据。 目前,关于多原发肺癌的治疗尚未出台权威性的治疗指南,随着医学发展,多原发肺癌的定义逐渐明确,其患者群体尚在扩大,由于多原发肺癌本身的异质性和入组的混杂因素,证据级别足够高的临床研究正在积极开展,以期获得更有指导意义的路径。 目前认为,多原发肺癌患者生存优于晚期肺癌患者,应充分利用影像学、功能影像、基因手段鉴别,为患者提供更积极的综合治疗方案。 另一方面,多原发肺癌患者具备“多肿瘤生长的基因及环境”,再发肿瘤的风险较正常人群明显升高,在治疗随访中应更积极和密切。 基本的公认原则包括: (1)在无手术禁忌证的情况下尽可能手术治疗; (2)尽可能完整有效地切除肿瘤; (3)尽可能多地保留健康肺组织; (4)术后应采取多学科综合治疗,以提高生存率。 8 名词解释:多原发肺癌 多原发肺癌指在同一患者肺内同时或先后发生两个及两个以上原发肿瘤,并以诊断时间间隔6个月为界,定义为同时性多原发肺癌和异时性多原发肺癌。Beyreuther于1924年首次报道同时患有两个彼此独立肺癌的病例,并第一次提出了多原发肺癌的概念。在过去的近90年间,多数临床医师认为多原发肺癌是一种少见病,近年随着影像学的发展、居民寿命的延长以及健康查体意识的提升,多原发肺癌的发病率呈不断上升趋势,报道数量激增3 倍以上。判定为第二原发肿瘤还是肿瘤进展转移,会导致临床分期、治疗和结局截然不同,因此临床诊治尚存在争议,亟待相关诊疗指南的颁布。 在临床处理策略选择上,需将多原发肺癌与肺内转移癌、肺癌复发相鉴别。根据美国胸科医师学会指南,当两癌灶组织学类型不同时为多原发,但组织学类型同时鉴别难度较大。在临床实践中,首先借助于胸部高分辨CT 进行鉴别:多原发肺癌大多表现为孤立、边缘不光整、密度欠均匀的类圆形结节影,可伴有毛刺和分叶征,肿瘤倍增时间较长。转移癌则常表现为边缘光滑、密度较均匀的球形阴影,少见毛刺及分叶征,多位于肺周围浅表层,肿瘤倍增时间较短。多原发肺癌与转移癌在克隆起源上存在本质差异,因此可从分子及基因水平来鉴别,基因分析对鉴别多原发肺癌与肺癌肺内转移具有重要意义。 文章作者:北京协和医院胸外科 周小昀,梁乃新,李单青(通信作者) 文章来源:协和医学杂志,2018,9(4):336-341.
随着体检成为人们为自我健康保驾护航的主要方式,体检中进行癌症筛查也是体检套餐中不可或缺的一部分。2023年国家卫生健康委等13个部门联合制定并印发《健康中国行动—癌症防治行动实施方案(2023—2030年)》,希望到2030年,我国癌症防治体系进一步完善,癌症筛查和早诊早治能力可以显著增强。那么在癌症筛查中,检测血清肿瘤标记物(TumorMarker,TM)是无创伤、最容易、最为大众熟知的一种方式。那么,常见的肿瘤标记物检测有什么意义?检测指标有异常该怎么办呢?“肿瘤标记物也可以称为肿瘤标志物,指的是特征性存在于恶性肿瘤细胞,或由肿瘤细胞代谢产生的物质,或是宿主对肿瘤的刺激反应而产生的物质。比如糖酵解产物、核酸分解产物、某些细胞骨架蛋白成分等。”北京协和医院肿瘤内科主治医师张智旸介绍,正是由于肿瘤标记物是细胞的代谢产物,除了肿瘤细胞外,身体处在炎症或良性疾病情况下,细胞也可能分泌或者产生某些代谢产物,因此肿瘤标记物增高不代表一定存在肿瘤;恶性肿瘤患者的肿瘤标记物也可能完全正常。张智旸告诉记者,常用的肿瘤标记物有不同的意义:CEA(癌胚抗原)的正常值范围为0~5.0ng/mL,是传统的非特异广谱肿瘤标记物,CEA升高可见于肺腺癌、大肠癌、胰腺癌、胃癌、乳腺癌等,可用于监测肿瘤的复发和转移。CEA升高也可见于良性疾病,如胃炎、消化性溃疡、肝脏疾病、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病,以及任何急性或慢性炎症状态。CA199(糖蛋白性癌抗原199)的常值范围为0~34U/mL,是胰腺癌、胃癌以及结直肠癌、胆囊癌的相关标志物。CA125(糖蛋白性癌抗原125)的正常值范围为0~35U/mL,CA125是卵巢癌和子宫内膜癌的首选标志物,而且在非小细胞肺癌中阳性率高,在胸腔积液、腹腔积液的患者中均可有增高。轻度升高可见于多种良性疾病,如卵巢肿瘤、子宫肌瘤、宫颈炎、肝硬化及肝炎等。CA153(糖蛋白性癌抗原153)的正常值范围为0~25U/mL,是乳腺癌诊断、术后随访和转移复发的主要指标之一。在肺癌、结肠癌、胰腺癌、卵巢癌、原发性肝癌中也可见升高。AFP(甲胎蛋白)的正常值范围为0~20ng/mL,血清定量测定AFP>400ng/mL持续四周,或是AFP>200ng/mL持续八周,可诊断为原发性肝癌。但是活动性肝病、生殖系统肿瘤和妊娠也会存在AFP增高。SccAg(鳞状细胞癌抗原)的正常值范围为0~2.7ng/ml,是鳞状细胞癌的肿瘤标志物,可用于宫颈癌、肺鳞癌、食管癌、头颈部肿瘤的辅助诊断、治疗观察和复发监测。NSE(神经元特异性烯醇化酶)的正常值范围为0~16.3ng/mL,是小细胞肺癌常见的肿瘤标志物,在其他系统的神经内分泌癌、甲状腺髓样癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤等肿瘤中也有升高。Cyfra211(细胞角质素片段抗原21-1)的正常值范围为0~3.5ng/mL,广谱TM,是一种水溶性细胞角蛋白,主要分布在肺泡上皮,是非小细胞肺癌相关抗原,对肺鳞癌的敏感性较高,但在头颈部、乳腺、宫颈、消化道肿瘤均有一定的阳性率,炎症也可能造成其增高。那么体检发现肿瘤标记物增高该怎么办?“如果体检发现肿瘤标记物增高,体检机构一般会做出提示,建议大家到医院肿瘤科就诊。没有肿瘤的人群,肿瘤标记物一般应该在正常范围内,即使偶有轻度增高,增高幅度不会很大,需要通过复查和监测进一步判断;如果肿瘤标记物越来越高,还是应该进一步检查。而在肿瘤患者人群,肿瘤标记物的增高可以起到协助监测肿瘤复发和评估疗效的作用。大家要注意的是,肿瘤标记物本身并不能确诊肿瘤,癌症患者会有相应的症状,在影像上也会有体现,确诊则需要手术病理或活检病理。”张智旸提醒。
https://mp.weixin.qq.com/s/R3U_h-DPGGcTYlkQJKbAPw传阅电子影像在互联网问诊中越来越重要,但很多患者都不知道该如何上传影像资料,如何上传影像能够让医生看得更清楚。大家可以参考北京协和医院呼吸内科的这篇介绍(如上述链接)。
在门诊中,我经常会遇到普通患者体检发现肿瘤标记物升高,通常都是轻度的升高。这些患者普遍都比较焦虑紧张,似乎自己已经被打上了“癌症”的烙印,事实真的如此么?肿瘤标记物的使用在癌症筛查中引起了广泛的关注和讨论。作为国际医学检验学领域内最具权威性的学术组织之一,美国全国临床生物化学学会(NACB)已多次制定肿瘤标记物使用指南,并强调大多数肿瘤标记物缺乏高度的敏感性和特异性,因此不推荐在普通人群中采用各系统肿瘤标记物谱进行推测性普查。然而,对于特定的人群,有针对性地选择肿瘤标记物进行筛查是被推荐的。那么,什么是特定的人群呢?简单来说,包括具有肿瘤家族遗传史、不良生活习惯、职业因素、特殊微生物感染、存在其他辅助检查结果提示或怀疑肿瘤的人以及某些恶性肿瘤手术后的患者。上述人群是可以考虑采用肿瘤标记物进行筛查的。最后再次强调,肿瘤标记物轻度升高的情况临床上比较常见,尤其是多次检测数值波动或基本稳定,绝大多数此类情况都不意味着罹患肿瘤,大家需要理性、冷静地看待。必要时可以请专业医生进行甄别。
体检报告提示肺结节,总让人感到恐慌。作为每年平均要阅上万张肺结节片子的放射科医生,今天,好好来跟您叨叨有关于肺结节的这些事儿~1什么是肺结节?肺结节并不是疾病名称,而是一个影像学术语。就是正常的肺组织内多出了一些较小的、局限的、椭圆形或不规则形的生理或病理性组织,在CT或胸片上显示类似结节的形态。2肺结节=肺癌?肺结节不等于肺癌,90%的肺结节是良性的。有研究指出,我国正常人群体检肺结节检出率为20%~40%。湘雅医院熊曾教授团队在湖南省实施的早期肺癌筛查项目数据显示,人工智能(AI)辅助薄层低剂量螺旋CT,使肺结节检出率明显提高,30~70岁体检人群肺结节检出率超过70%,但经过规范化培训的医生不会盲从AI的结果,而会给出恰当的结论。事实上,最后病理确诊的肺癌患者仅为筛查总人数的1%~2%,90%的肺结节是良性的。3为啥要查肺结节?为何用低剂量螺旋CT?早期肺癌常表现为肺结节,低剂量螺旋CT是目前公认的肺癌筛查的金标准,它能降低20%的肺癌死亡率,也是有效的肺结节检出工具,它能检出直径小于1cm的微小肺癌,检出的肺癌中80%为早期肺癌,早期肺癌患者术后十年生存率接近100%,术后不需要放化疗、靶向治疗等高额的治疗手段。而胸片仅能发现直径大于13mm的肺结节,用胸片来发现早期肺癌,哪怕阅片经验丰富,水平很高的医生也难免漏诊肺内较小的病灶,“年年体检都正常,一发现肺癌就是晚期”的悲剧就易发生。4低剂量螺旋CT有辐射,不做可以吗?我们建议应该做,指南推荐肺癌高危人群每年做一次肺部低剂量螺旋CT。一次肺部低剂量螺旋CT的检查剂量仅为一年接受的天然本底剂量的1/3,对人身体几乎无损伤。很多人害怕X线的辐射,千方百计避免使用CT来筛查早期肺癌,不主动去检查,早期肺癌拖到晚期,丧失治疗机会,甚至失去宝贵的生命。5肺结节“长大了、增多了”,要不要紧?CT报告肺结节“长大了”“增多了”,肯定要重视,却不一定是患了肺癌。 在实际工作中,最常见的情况是在A机构发现了肺结节,再到B机构复查,两个机构的CT报告结果不一致,报告显示结节的大小、数目发生变化。CT报告肺结节在短期内“长大”、“增多”,最常见的原因是测量误差。只有在同一机型,同一扫描条件下,必要时可选择AI代替人工,尽量控制测量误差,对病灶进行观察,才能确定病灶是否真的增大或增多,做出较为准确的诊断。 6怎样才能准确知道,肺结节是不是肺癌?理论讲,只有拿到明确的组织学诊断才能确诊肺癌,也就是说需要通过手术、穿刺等有创检查才能明确诊断。随着医师对肺结节认识的提高,CT、正电子发射计算机断层显像(PET-CT)等无创检查手段的诊断正确率也非常高了。比较典型的早期肺癌,CT也能确诊。肺结节性质的判读不能自己上网搜索去判读,应该找负责任的专业团队为您解读结果。7肺结节如何科学定期随访?医生阅读CT图像后,将肺内有阳性意义的结节(通常肺窗结节长径超过了5mm)分成良性结节、恶性结节与未定性结节。未定性结节通常需要复查,复查的时间并不是机械性地定为3个月、6个月、一年等间隔,而是要测量病变的倍增时间(即病变体积增加一倍的时间)来评价病变变化的速度,根据病变直径或体积随时间的变化绘制病变的生长曲线等方法,观察病变的变化规律,明晰病灶的自然进程。 如果是恶性结节,要选择最恰当的时间进行手术,如果是良性或炎性结节,要避免“白挨一刀”。 8筛查发现的肺结节可能是肺癌,要不要紧? 研究显示筛查发现的肺癌80%为早期肺癌,绝大部分情况下,手术效果是非常好的,能接近治愈,不需要化疗、放疗及靶向治疗,甚至有一部分肺癌,因为生长十分缓慢,在科学的随访下,可以不需要做任何治疗,也可以观察8~10年没有什么变化。所以即使筛查发现肺结节可能是肺癌,只要科学管理,也无需过度紧张。9筛查发现的早期肺癌怎样处理?手术依然是目前处理早期肺癌最有效的方法,术前有条件需要完善肺结节3D可视化检查,以争取切除更少的肺组织,保留更好的肺功能,需要强调肺康复理念,争取获得最佳的手术效果。对于难进行手术处理的病例、多原发癌、高龄或机体情况不能做手术等情况,也可以使用射频消融术、立体定向放疗等方法来处理肺结节,设计得当,在合适的患者身上,这些方法也可以达到与手术相当的效果。部分患者可以在严密监管的基础上科学随访,再选择在适当时期选择适当的方式进行处理。